Il sottoscritto …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

nato il …………………………………a……………………………………………………………………………………………………………………….

domicilio……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

residente a …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Via…………………………………………………………………………………………………………………………………………..c.a.p……………

telefono……………………………………………………………………………fax……………………………………………………………………….

Email…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

munito dei seguenti titoli (1): …………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

avendo partecipato alle seguenti manifestazioni (2) …………………………………………………………………………………………..
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ed avendo conseguito i seguenti riconoscimenti (3) ……………………………………………………………………………………………
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con echi di cronaca (4) …………………………………………………………………………………………………………………………………….
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CHIEDE

di essere ascritto nel registro dei «Soci Corrispondenti» di Codesta Accademia, alla Classe

(prima/seconda) (5) ed alla Categoria (6) ………………………………………………………………………………………………………….
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Con osservanza

……………………………lì…………………………

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(firma del candidato)

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(firma del socio presentatore)

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(timbro e firma del direttore della Galleria presentatrice)

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(1) indicare titoli culturali, accademici, professionali.
(2) mostre personali, collettive (indicare località, epoca, gallerie).
(3) indicare i premi ottenuti e le segnalazioni.
(4) indicare recensioni su giornali, riviste o stampati ed i nomi dei critici estensori.
(5) depennare la classe non pertinente:
Classe I = poesia – musica – teatro; Classe II = pittura – scultura -architettura
(6) Indicare la categoria di appartenenza da scegliere fra quelle indicate alla nota 5.
Accademia Internazionale d’Arte Moderna